Błona napięcia wzajemnego – RTM

Błona napięcia wzajemnego – RTM

Skróty:

OCF = „Osteopathy in the Cranial Field” H.I. Magouna, wydanie trzecie (pol. Osteopatia w polu czaszkowym)
CT = „Contributions of Thought” WG. Sutherlanda
TSO = „Teachings in the Science of Osteopathy”, WG. Sutherland, pod redakcją Anne Wales, DO
PRM = pierwotny mechanizm oddechowy
RTM = błona wzajemnego napięcia
V1 i V2 = podział n. trójdzielnego; VI = szósty n. czaszkowy – zauważ ich zależność z więzadłem skalisto-klinowym.
CSF = płyn mózgowo-rdzeniowy
OUN = ośrodkowy układ nerwowy

Kluczowe koncepcje:

  1. RTM to pojedyncza jednostka funkcji; pojedyncza membrana (błona), zarówno strukturalnie jak i funkcjonalnie.
  2. RTM to mechanizm, który łączy wszystkie kości razem, zapewniając mechaniczne środki dla ruchomości stawowej.
  3. Opona twarda jako struktura tworząca ściany zatok żylnych.

Wprowadzenie:

Opony są serią trzech błoniastych osłonek, tworzących błoniasty „pojemnik” dla OUN, mózgu i rdzenia kręgowego. Według publikacji medycznych, funkcją opon mózgowych jest ochrona i stabilizacja kształtu i pozycji tkanki nerwowej na dwa różne sposoby podczas ruchów głowy i ciała:

  1. Żywy mózg znajduje się po miękkiej i „papkowatej” stronie. Mózg jest mechanicznie zawieszony w oponach, które z kolei są zakotwiczone w czaszce, więc mózg musi się poruszać wraz z głową.
  2. W oponach znajduje się warstwa CSF. Efekt wyporowy środowiska płynnego przeciwdziała tendencji oddziaływania wielu sił, takich jak grawitacja, zapobiegając zniekształcaniu mózgu. Zatem mózg o wadze 1500 gramów w powietrzu waży efektywnie mniej niż 50 gramów w swoim płynnym środowisku, co pomaga mu utrzymać jego kształt. (Nolte, str. 33)

Znaczenie opon mózgowych w koncepcji czaszkowej jest ważniejsze niż sama tylko mechaniczna ochrona OUN. (OCF: Osteopathy in the Cranial Field, wyd. trzecie, H.I. Magoun, str. 27) Opony czaszki i kręgosłupa otaczają układ nerwowy, dzięki czemu są ciągłe od mózgu aż do kości ogonowej. Różnice anatomiczne i załączniki omówiono poniżej.

Opony mózgowe – anatomia i rozwój

Oponami są błony pokrywające OUN, mózg i rdzeń kręgowy. 3 opony mózgowe, od warstwy zewnętrznej do warstwy najbardziej wewnętrznej, to opona twarda, pajęcza i opona miękka. (Nolte, str. 33) Błony u osoby dorosłej nie przypominają tych u rozwijającego się płodu, które wyglądają bardziej jak bardzo drobny układ komórek pajęczyny. Błony są częścią oryginalnego „koca” mezenchymy, bardzo wodnistej tkanki z dużymi komórkami gwiaździstymi. Wszystkie tkanki łączne ciała wywodzą się z tej mezenchymy. Początkowa, pierwotna mezenchyma otaczająca mózg przekształca się w pierwotne lub prymitywne opony. (Wykład F. Willarda, „Pediatric Masters”, 1993)

Meninx” w języku greckim znaczy błona. „Ecto” w grece oznacza „zewnątrz”, „endo” znaczy „wewnątrz”; „pachy” po grecku to „gruby”, a „lepto” oznacza „cienki” lub „drobny”. „Pia” w łacinie znaczy „delikatny”. (Nolte, str. 33, 43)

Opona twarda

Opona twarda to wytrzymała, gruba, niebieskawo-biała błona kolagenowa. Dwie warstwy opony twardej nazywane są łącznie oponą twardą, z łacińskiego „twarda matka”. Zewnętrzna opona jest okostną, która pokrywa wnętrze kości czaszki (Nolte, s. 33) i jest ciągła z zewnętrzną okostną poprzez szwy i otwory i mocno przylega do tych obszarów, gdzie stapia się z siecią naczyń i nerwów. (OCF, str. 18)

Dwie warstwy opony czaszkowej są ściśle połączone bez wyraźnej histologicznej granicy między nimi, w normalnych warunkach po obu stronach opony nie ma wolnej przestrzeni, ponieważ jedna strona jest przymocowana do czaszki, a druga strona przylega do pajęczynówki. Klinicznie istnieją dwie potencjalne przestrzenie: przestrzeń nadtwardówkowa (nadoponowa) i podtwardówkowa. (Nolte, str. 33-34)

Między tymi dwiema warstwami istnieją różnice metaboliczne Różnice te można wyjaśnić w odniesieniu do rozwoju warstw. W czasie rozwoju płodu, kiedy nie ma jeszcze wykształconych kości ani chrząstki, dwie warstwy stanowią wciąż jedną warstwę. Kiedy chrząstka / kość zaczyna tworzyć się w warstwie zewnętrznej, wówczas następuje podział na zewnętrzną i wewnętrzną okostną. Okostna wewnętrzna staje się zatem oponą zewnętrzną. Innymi słowy, początkowa pojedyncza warstwa opony twardej została podzielona na dwie warstwy przez pośrednio wtrąconą kość. Tworzenie się kości w warstwie zewnętrznej następuje w odpowiedzi na obciążenie lub nacisk jak i na naprężenie wywierane na rozwijające się błony.

Kość tworzy się na dwa sposoby:

  1. Osteogeneza na podłożu chrzęstnym / kostno-chrzęstne ( endochondral) – Gdy tkanka łączna jest poddawana dociskowi lub obciążeniu, rozpoczyna proces chondrogenezy, tj. procesu mającego na celu wytworzenie chrząstki. Kostnienie (lub osteogeneza) o podłożu chrzęstnym, to tworzenie kości występujące w modelu chrzęstnym z powodu reakcji chrząstki na oddziałujące ciśnienie lub obciążenie. W ten sposób zwykle tworzą się długie kości, jak również kości podstawy czaszki. Pęczek naczyniowy wrasta w ułożoną płytkę chrząstki, wokół jego brzegów zaczyna rosnąć kość. Później rozrasta się na zewnątrz, tworząc płytki kostne. Ten rodzaj wzrostu kości jest dobrym sposobem na szybkie zwiększenie długości kości, a także na zapewnienie wczesnego podparcia i sztywności.
  2. Kostnienie śródbłonkowe – gdy tkanka łączna zostanie poddana rozciągnięciu, zaczyna wykazywać opór przez bezpośrednie kostnienie. Środki komórek nakładają się i tworzą podwaliny macierzy kostnej w błonie, kostniejąc bezpośrednio bez uprzedniego tworzenia chrząstki. (Wykład F. Willarda, „Pediatric Masters”, 1993)

Podczas rozwoju warstwa miękko-oponowa (ang. „pial layer”) powstrzymuje mózg przed rozchodzeniem się (konsystencją przypomina ona galaretkę o letniej temperaturze). Chociaż mózg jest elastyczny, nadal ma zdolność odciskania się na sklepieniu czaszki, które z początku jest miękkie, ale później twardnieje.  (Wykład F. Willarda, „Pediatric Masters”, 1993)

Powyższy opis jest tylko krótkim zarysem interakcji opon mózgowych i mózgu w rozwoju mózgowia i struktur, które go zamykają. Ważną kwestią jest, iż wyjaśnia to zależność między rozwojem mózgu, opon mózgowych i kości czaszki.

Układ warstw oponowych przy wyjściu z nerwu rdzeniowego jest ciągły, tak że opona miękka staje się neurolemą [osłonką Schwanna, przyp. tłum.], opona pajęcza staje się nanerwiem, a opona twarda onerwiem. (SCTF, notatki z wykładów)

Odciśnięcia (odbicia) oponowe lub fałdy

Wewnętrzna warstwa opony twardej jest odciskana w formie podobnych do płacht wypukłości w jamie czaszki.

Główne fałdy (sfałdowania) opony twardej to:

Sierp mózgu (łac. falx cerebri)

Długa, łukowata, pionowa warstwa, która zajmuje szczelinę podłużną, oddzielając dwie półkule mózgowe, stopniowo zakrzywiając się do tyłu. Jego dolna, wolna krawędź układa się równolegle względem ciała modzelowatego, ale sierp jest nieco szerszy z tyłu niż z przodu. Część przednia jest często niekompletna, zawierając liczne perforacje. (Nolte, str. 34-35)

Namiot móżdżku (łac. tentorium cerebelli)

Jest poziomo ułożoną warstwą oponową (lub fałdem), który oddziela górną powierzchnię móżdżku od płatów potylicznych, definiując przedziały nadnamiotowe i podnamiotowe. Odstęp między móżdżkiem a płatami potylicznymi nie jest płaski i dlatego też sam namiot nie jest płaską strukturą. Namiot kształtem z grubsza przypomina ptaka, którego tułów odpowiada przyczepom sierpa i namiotu na linii pośrodkowej, a pozostała część namiotu, która wydłuża się ku przodowi, przypomina skrzydła tego ptaka. (Nolte, str. 34-35)

  • Wolna krawędź namiotu zakrzywia się do przodu po każdej ze stron, prawie całkowicie otaczając śródmózgowie. (Nolte, str. 34-35) Przestrzeń ta nazywana jest wcięciem namiotu (łac. incisura tentorii) i ma ogromne znaczenie kliniczne, przechodzi przez nią pień mózgu. Ponieważ namiot jest mocno napięty, jego wolna krawędź jest dość ostra. W przypadkach podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego, spowodowanego na przykład krwiakiem podtwardówkowym lub rozrastającym się guzem, śródmózgowie może być przyciśnięte do ostrej krawędzi wcięcia namiotu, powodując uszkodzenie konaru mózgu oraz jednego lub więcej nerwów czaszkowych. (Nolte, str. 45)
  • Namiot przyczepia się do wyrostków pochyłych trzonu kości klinowej: wolna krawędź namiotu łączy się z przednim wyrostkiem pochyłym a krawędź przyczepiona łączy się do tylnych wyrostków pochyłych poprzez wiązadło skalisto-klinowe. Jego wypukła przymocowana krawędź przyczepia się do grzbietów skalistych, części sutkowej kości skroniowej, kąta tylno-dolnego kości ciemieniowej i poprzecznego grzbietu potylicy. (OCF, str. 18) Więzadło skalisto-klinowe jest istotne z klinicznego punktu widzenia ze względu na jego związek z nerwami czaszkowymi V i VI. Przechodzą nad nim V1 i V2, V1 blisko krańca skalistego a V2 w pobliżu wyrostka pochyłego tylnego. Nerw czaszkowy III przechodzi nad wyrostkiem pochyłym tylnym. Nerw czaszkowy VI, motoryczne unerwienie m. prostego bocznego, przechodzi pod więzadłem skalisto-klinowym, co jest ważne klinicznie, ze względu na związek z zezami przyśrodkowymi. Kiedy w tym miejscu dochodzi do uwięźnięcia nerwu, ważna staje się zależność między SSB a krańcem skalistym.

Dwie mniejsze pofałdowania oponowe

  1. Sierp móżdżku (łac. falx cerebelli) to mały, trójkątny fałd, który częściowo oddziela dwie półkule móżdżku, mocniej przyczepiając się do dolnej powierzchni namiotu móżdżku przy zatoce prostej i niżej do otworu wielkiego.
  2. Przepona siodła (łac. diaphragma sellae) to niewielkie, okrągłe, poziome odbicie pokrywające dół przysadki (łac. fossa hypophysialis) siodła tureckiego, wpuszczające w jej środek przez małą perforację lejek (łac. infundibulum). (Nolte, str. 34, OCF, str.18)

Nazwa RTM została stworzona przez dr Sutherlanda po dokładnych badaniach opony twardej. Współpracuje ona z funkcją artykulacyjną w ruchu rytmicznym do ruchów przepony. W odniesieniu do równowagi sierp-namiot, wyróżniamy różne bieguny przyczepów. (CT, str. 51)

Bieguny przyczepów

Przedni górny biegun na grzebieniu kogucim (łac. crista galli), boczne bieguny wzdłuż zatok bocznych oraz górnych brzegów części skalistych kości skroniowych; tylne bieguny na kości potylicznej a przednie dolne przyczepy do wyrostów pochyłych trzonu kości klinowej. Ponadto istnieje centralne skrzyżowanie namiotu móżdżku z sierpem mózgu. W związku z tym, RTM działają w sposób kołowy do tyłu-do góry-do przodu i zmienia się naprzemiennie w kołowy sposób przechodząc do tyłu-w dół-do przodu. (CT, str. 51-2, str. 211)

W fazie wdechu czaszkowego, przedni górny biegun na kolcu sitowym kości klinowej (łac. spina ethmoidalis) przechodzi w obwodzenie względnie do przodu, w dół i do tyłu, podczas gdy przedni dolny biegun (wyrostki pochyłe) przechodzi obwodząc do tyłu i do góry. W tym samym czasie bieguny boczne poruszają się w górę, a bieguny tylne poruszają się do przodu. W wydechu czaszkowym dzieje się odwrotnie; kolec sitowy kości klinowej porusza się w górę, wyrostki pochyłe w dół i do przodu, kości skroniowe w dół, a potylica do tyłu. Dlatego, RTM porusza się względnie w kierunku przednim-górnym podczas fazy wdechu w rytmie czaszkowym oraz w kierunku tylnym dolnym podczas wydechu czaszkowego. (CT, str. 212)

Ponadto dr Sutherland wyjaśnia, że to, co uruchamia RTM w jego funkcjonowaniu, jest rytmiczną ekspozyturą OUN, ze względu na jego zwoje, sploty i szczeliny, które zostały zaprojektowane w celu dostosowania do pulsacyjnej lub rytmicznej aktywności samego mózgu. Jak pisał Sutherland: „Rządzi swym własnym śródczaszkowym rytmicznym wprawianiem w ruch, a tym samym wzbudza wtórne impulsyi przysadki, która jeździ w siodle tureckim kości klinowej. W ten sposób staje się on instrumentalny w inicjowaniu czaszkowej rytmicznej mobilności błoniasto-artykulacyjnej”. (CT, str. 52)

Osteogeneza na podłożu chrzęstnym - Błona napięcia wzajemnegoPodczas wdechu czaszkowego zwoje mózgowe cofają się (odbijają się) w połączeniu z gruczołem przysadki, uruchamiając siodło tureckie i obszar podstawny do falowania w górę lub, jak jest to określane w terminologii czaszkowej, do zgięcia chrząstkozrostu klinowo podstawnego (SSB). Oznacza to, że przysadka działa jako swoisty punkt podparcia i przesuwa błoniasto-artykulacyjne koła zębate w kierunku falowania ku górze. Materialne i anatomiczne rozumienie tego zjawiska sprowadza się do faktu, iż niewielki fałd opony twardej rozciąga się do wewnątrz ze wszystkich stron nad siodłem tureckim, przykrywając przysadkę, pozostawiając mały otwór na przejście lejka. W ten sposób tworzy się przepona siodła tureckiego (inaczej namiot przysadki mózgowej), wyjaśnia to także, w jaki sposób przysadka jest zakotwiczona w siodle tureckim. Ograniczanie jej ruchu jest ważniejsze w jej funkcji związanej z wydzielaniem. (CT, str. 85)

Podczas wydechu czaszkowego zwoje mózgowe odwijają się lub rozszerzają, a gruczoł przysadki przełącza „koła zębate” na falowanie w dół. W połączeniu z RTM i artykulacjami czaszkowymi jest swoistym uosobieniem funkcjonowania cichej, synchronizowanej skrzyniii biegów samochodu. „Tylko hipotetyczne wyobrażenie czaszki. Nie teoria”. (CT, str. 52-3)

Falx” to po łacinie „sierp”. Dr Sutherland widział namiot i sierp jako struktury stworzone funkcjonalnie, w związku z wizualizacją „ruchomego obrazu” trzech sierpów. „Trzy sierpy łączą się w okolicy zatoki prostej, połączenia, które zostało jakże serdecznie ochrzczone mianem „Sutherland Fulcrum” [punkt Sutherlanda, punkt podporu Sutherlanda, przyp. tłum.] przez dr Harolda I. Magouna, redaktora tekstu ’Osteopathy in the Cranial Field’.” (CT, str. 212)

The Sutherland Fulcrum / Punkt Sutherlanda (SF)

Ważne jest, aby zrozumieć punkt podparcia w odniesieniu do funkcji błon wewnątrzczaszkowych lub RTM. Punkt podparcia jest stało-dźwigniowym połączeniem, nad którym lub przez które trzy sierpy działają fizjologicznie w utrzymywaniu równowagi czaszkowego mechanizmu błoniasto- stawowego.

Jako punkt podparcia „można go przesuwać z jednego punktu do drugiego, lecz pozostaje on stały w swym funkcjonowaniu dźwigniowym.  Punkt podparcia w stosunku do RTM jest punktem stałej dźwigni, od którego zawieszone są trzy sierpy. Ma także możliwości przejściowego dostosowania się do okresowych zmian oddechowych zachodzących w mechanizmie czaszkowym w formie automatycznego przesuwania/przełączania się”. Uwzględnia i daje możliwość dla występowania także ruchów określanych jako skręcanie (torsja) i zgięcie boczne (SB), jak i rozmaitych wadliwych pozycji i ustawień, występujących w naprężeniach stawowych i błoniastych czaszki. (CT, str. 213)

Tutaj kolejny raz dr Sutherland napotkał trudności w poszukiwaniu najlepszego terminu opisowego. Punkt podparcia jest obecnie opisywany jako zawieszenie-automatycznie-przesuwający-się punkt-podparciaiii. Opisuje błonę napięcia wzajemnego (RTM) jako błonę zawieszoną u ruchomego (przesuwającego się), zlokalizowanego pośrodku czaszki punktu podparcia, mającą przyczepy do różnych kostnych biegunów stawowych; zamiast opisywania jej jako błony zawieszonej od kostnych biegunów stawowych mającej umocowanie przy punkcie podparcia. Kiedy ktoś zająłby pozycję stania na głowie, mózgowa część RTM byłaby podwieszona przez dwa sierpy móżdżkowe. Leżąc na lewym boku, lewy namiot jest zawieszony przez prawy sierp móżdżku i części mózgowe RTM, a gdy osoba będzie stała prosto, namiot jest podwieszony przez sierp.  (CT, str. 213)

Dr Sutherland uznał zawieszony punkt podparcia za porównywalny ze staromodnymi wagami szalkowymi. „Punkt podparcia, wokół którego działała równowaga, był nieruchomym punktem, punktem siły/mocy w funkcji mechanizmu. Przesunięcie jej nie wymagało prawie żadnego dotyku, równowaga była tak delikatna”. (CT, str. 242)

W normalnych sytuacjach, takich jak leżenie na boku, punkt podparcia przesuwa się i jest zawieszany automatycznie. W niektórych traumatycznych przypadkach przyczep może poruszać się w kierunku punktu podparcia lub z dala od niego. Nie jest to normalna sytuacja, ale pomimo tego, błony czaszkowe nadal będą funkcjonować wokół punktu podparcia.

 

Tłumaczenie i przypisy: Mikołaj Skrzypiec dla Fizjomed Academy, 2019

i Słowo „impuls” tłumaczone z angielskiego słowa „impulsion” zastosowane w oryginalnym tekście w kontekście siodła tureckiego, zdaniem tłumacza wskazuje (nieprzypadkowo) na terminologię jeździecką, gdzie termin impuls odnosi się do chodów konia, w których występuje faza zawieszenia, a jej długość to istotna część impulsu. Zebranie konia w kłusie i w galopie wymaga impulsu, jego cechy to: dążność konia do ruchu naprzód, elastyczność kroków, ekspresja ruchów, rozluźnienie grzbietu.

ii W wersji oryginalnej użyto sformułowania „synchro-mesh transmission” – synchronizowana skrzynia biegów samochodu, wynaleziona w 1919 r. przez E.A. Thompsona w USA, wprowadzona do produkcji aut w 1928 r.; jest oparta na działaniu synchronizujących kół zębatych. Ten sposób opisywania mechanizmu oddechu czaszkowego jak i inne odwołania do współczesnej Sutherlandowi mechaniki pojawiają się w jego pierwszych pracach, lecz można je odnaleźć też w późniejszych opracowaniach jego kontynuatorów.

iii W oryginalnym tekście użyto sformułowania “suspension-automatic-shifting fulcrum”, co szczególnie w części „automatic-shifting” można interpretować na kilka sposobów. Najprawdopodobniej termin ten ma przywodzić na myśl automatyczne, płynne przemieszczanie się, ruchomość punktu podparcia, ale i przełączanie automatyczne; potencjalnie związane z przywołanym powyżej porównaniem do mechaniki działania synchronizowanej skrzyni biegów, do której porównywany jest mechanizm działania RTM.